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Datum an dem die Nebenwirkung aufgetreten ist.* Kalender
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Detailllierte Beschreibung der Nebenwirkung.* (Restzeichen: 2500)
Leiden Sie an chronischen Erkrankungen?* (Restzeichen: 2500)
Geben Sie bitte andere Arzneimittel an, die Sie zu dem Zeitpunkt des Auftretens der Nebenwirkung eingenommen haben. (Name, Dosierung).* (Restzeichen: 2500)
Sind weitere weniger gravierende Nebenwirkungen aufgetreten?* (Restzeichen: 2500)
Leiden Sie unter Allergien?*
Wenn ja, bitte geben Sie diese unbedingt und vollständig an. (Restzeichen: 2500)
Wurden Sie durch den Arzt vor der Behandlung über die mögliche Nebenwirkung aufgeklärt?* (Restzeichen: 2500)
Wie haben sie von dem Arzneimittel erfahren?* (Restzeichen: 2500)
Wünschen Sie sich ggfs ein gemeinsames Gespräch mit der behandelnden Ärztin, dem behandelnden Arzt?*
Wenn ja, bitte geben sie die vollständigen Adressdaten der Ärztin, des Arztes an. (Restzeichen: 2500)
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Bitte schildern Sie die Art der rechtlichen Auseinandersetzung und das Ziel, das Sie mit einem Gutachten verfolgen.* (Restzeichen: 2500)
Ich weiß, dass ein Gutachter von gesetzes Wegen zur Neutralität in der Sache verpflichtet ist.*
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